NUESTRA EXPERIENCIA CON CIANAMIDA EN EL TRATAMIENTO DEL ALCOHOLISMO CRONICO

Препарат Колме (Colme) как средство аверсионной терапии больных алкоголизмом. Россия.
Проблемы профилактики рецидивов и динамика развития ремиссии при алкогольной зависимости. Россия. PDF
Отчет об ограниченных испытаниях препарата COLME. PDF
Исследование Колме (цианамида) для лечения хронического алкоголизма.
Nuestra experiencia con cianamida en el tratamiento del alcoholizmo cronico.
Новое лечение алкоголизма с использованием Колме (H 2 NCN)
A new treatment of alcoholizm with Colme (H 2 NCN)
Предварительные клинические испытания Колме на зависимых от алкоголя пациентах.



NUESTRA EXPERIENCIA CON CIANAMIDA EN EL TRATAMIENTO

DEL ALCOHOLISMO CRONICO 

Por

Dr. Miguel Soler Vinolo

Catedra de Psiquiatria. Facultad de Medicina. Granada.

 

Los resultados francamente alentadores conseguidos, en una primera fase de utilizacion de la cianamida en el tratamiento de cuarenta enfermos alcoholicos, en regimen ambulatorio (XII Congreso Nacional de Neuropsiquiatria, Valladolid, 1973, Dres. M. Soler Vinolo, L. Muller Morales y E. Rojas Montes), nos han movido a proseguir tales investigaciones con este producto, en una segunda fase y con otros cuanrenta enfermos alcoholicos, si bien con dosis mas elevadas dada la experiencia adquirida anteriormente. Estudios que, desde nuestro punto de vista, tienen la ventaja de permitirnos comparar los resultados obtenidos en una y otra fase de investigacion, incrementar la casuistica y potenciar las conclusiones.

En total disponemos de una casuistica de ochenta enfermos alcoholicos tratados con cianamida, en regimen ambulatorio (salvo cinco casos con internamiento), en control periodico, y cuya experiencia abarca, en la primera fase, desde octubre de 1972 a octubre de 1973, y en la segunda, desde esta ultima fecha hasta mayo de 1974. Las revisiones han sido, al principio, semanales, para despues llevarlas a cabo cada quince dias; lo que nos permite un continuado contrato con el enfermo y sus familiares, apoyo personal, observacion de posibles transgresiones de las normas en cuanto a la ingesta alcoholica, a de la subsiguiente reaccion cianamida-alcohol; tanto si se han dado estas circunstancias (generalmente en los primeros dias del tratamiento y con bebidas de baja graduacion), como si manifiestan apetencia alcoholica, aunque no haya ingesta, incrementamos las dosis de cianamida con lo que (no coincidiendo con la opcion de algun autor de la bibliografia consultada sobre este farmaco), conseguimos la desaparicion de tal apetencia e incluso, en algun caso, la repugnancia frente a las bebidas alcoholicas. Solamente obtuvimos tres fracasos totales, en la primera fase de trabajo, en enfermos que no tenian una decidida voluntad de curacion y en los que, con anterioridad e incluso posteriormente, han fracasado otros tratamientos “antialcoholicos”, en intenamiento riguroso.

Como en todo problema humano, la multiplicidad de factores que convergen en la vision del alcoholismo, es inmensa, de que la dificultad de captarlo en su totalidad. Factores biologicos, psicologicos y socioculturales, se imbrican en el alcoholismo cronico para formar un haz etiologico, en el que alguno o algunos de tales componentes adquieren preponderancia, lo que se ha de tener en cuenta y detectar en el examen previo a toda instauracion de una terapeutica apropiada. Asimismo, hemos de puntualizar que para alcazar frutos positivos en el tratamiento de los enfermos alcoholicos, se ha de conseguir la decidida, plena y sincera colaboracion del paciente y, ademas, no debera faltar la sostenida ayuda medica y del medio familiar, laboral y social en que se halla inmerso, y aun asi, seran frecuentes las recidivas en la enfermedad.

Ademas, han de seguirse pautas de conducta terapeutica en orden a la desintoxicacion, apetencia y vigorizacion de la personalidad del alcoholico. Ello requiere, habitualmente, en determinado periodo de hospitalizacion del paciente, sobre todo, para la privacion del toxico, tratamiento de las alteraciones organicas producidas por el alcohol, y el de la apetencia alcoholica, mediante reacciones de sensabilizacion provocadas entre el alcohol y los ya clasicos agentes emeticos, o desulfiram, o metronidazol y ya, ultimamente, la novisima cianamida, que ha permitido la posibilidad de instraurar un tratamiento ambulatorio con los enfermos alcoholicos. Junto a estas terapeuticas medicamentosas aversivas, la psicoterapia viene a constituir remedio clave para corregir las alteraciones de la personalidad del alcoholico y tratar de robustecerla al maximo. Tanto la psicoterapia, como el tratamiento medicamentoso, tienen siempre una misma finalidad terapeutica: consecucion de la abstinencia y moderacion o liberacion del habito de la bebida.

A esta terapeuticas medicamentosas “antialcoholicas”, se les suele exigir determinadas cualidades: no ser peligrosas para el enfermo al simultanearlas con la ingesta alcoholica, poder ser administradas durante un largo periodo de tiempo sin crear habito, no poseer efectos secundarios perniciosos, y el perdurar su accion hasta que el paciente lleve a cabo su primera toma de alcohol. Si bien estas cualidades, en su mayoria, se encontraron en el disulfiram (agente medicamentoso introducido por Hald y Jacopson, 1948, que supuso un gran avance perapeutico), sin embargo, este tenia el inconveniente de no estar exento de los peligros dimanados de la intensidad e imprevisibilidad de las reacciones de sensabilizacion frente al alcohol. De aqui el que buscasen otros agentes sensibilizantes, cuyas reacciones fuesen mas facilmente controlables y ofreciesen menor peligro para el enfermo. En esta linea de investigacion, Ferguson (1953), utilizo experimentalmente la cianamida calcica, en forma citrada, observando que, como el disulfiram, provoca con el alcohol ingerido, una reaccion a nivel del acetaldehido, y junto a la acumulacion de acetaldehido, una alteracion de la reaccion vascular frente a esta sustancia; y que el efecto de la cianamida era debido, a la absorcion gastrica de esta sustancia, previa transformacion por la accion de los acidos del estomago: (CaCN 2 + HCl a CaCl 2 + HN = C = HN).Posteriormente se han llevado a cabo diversas experiencias clinicas, con cianamida calcica citrada, en grupos de alcoholicos (Ferguson, 1956; Armstrong y Kerr, 1956; Smith, Wolford y Mac Lean, 1957; Mitcheld, 1958; Mukasa, Ichihara y Ete, 1964; Levy, Livingstone y Dillins, 1967; etc.). De tales estudios con cianamida se desprende que:

  1. Cuando es ingerida esta sustancia y se toma alcohol, tiene lugar una respuesta de tipo alergico similar a la que se presenta en la reaccion disulfiram-alcohol.
  2. Esta reaccion se inicia al cabo de unos diez minutos de la toma de alcohol y perdura has los 60-90 minutos. Los efectos de la droga subsisten durante unas ocho o doce horas.
  3. Es suficiente una dosis diaria de 50 miligramos de cianamida, si bien, en algun paciente, se necesitaron dosis de hasta 100 miligramos, que ha de ser tomada diariamente para que sea efectiva.

Algunos autores utilizaron inicialmente una dosis de 20 miligramos, que incrementaron, caso de no producirse plenamente la reaccion, hasta conseguirlos resultados apetecidos; para modificar el habito patologico al alcohol. Se comenzo por una dosis inferior a 5-10 gotas que se aumentan gradualmente; en los casos en que se adopto una terapia de moderacion se procedio con estas mismas dosificaciones, desconociendolo el paciente, lo cual permitio tratar safisfactoriamente a alcoholicos que rehusaban tomar la medicacion, o que no deseaban alcanzar un grado de moderacion. Para unos, resulto suficiente una sola toma diaria (matinal o al medio dia), en tanto que otros (Levy y col., 1957) prefirieron dos, al objeto de mantener la duracion de los efectos de la droga durante las 24 horas del dia.

  1. La durancion miima del tratamiento debe ser de cinco a seis meses, si bien su prolongacion, como es natural, viene a mejorar los resultados de este.
  2. No se han observado efectos secundarios de caracter peligroso despues de una administracion prolongada; solo en algun caso se observo una leucocitosis de caracter transitorio.
  3. Se pueden presentar algunos efectos deagaradables (vasodilatacion facial, taquicardia, disnea, etc.), pero no ocasiona incidencias cardiovasculares del tipo de las que acompana a la reaccion disulfiram-alcohol, ni tampoco, los efectos marcadamente hipotensivos de aquella.
  4. Suelen considerarse como contraindicaciones frente a este tratamiento, las enfermedades coronarias, arritmias, e insuficiencias hepaticas graves.
  5. En aquellos pacientes que recibieron conjuntamente ataraxicos, no hubo senales de potenciacion.
  6. El menor grado de molestias que causa este tratamiento a los pacientes alcoholicos, permite y facilita su aplicacion ambulatoria.
  7. Los enfermos tratados con esta sustancia, respondieron con resultados francamente favorables (Levy y col., 1967, con un 76 por 100; y Mitchell, 1958, con un 79 por 100), alcanzandose la curacion en gran numero de casos. De aqui la que la consideren como un auxiliar util en el tratamiento del alcoholismo, pues proporciona al alcoholico un periodo de abstinencia forzada, en el que debe dearrollarse la conciencia del paciente.

Es indudable que se precisa para este tratamiento, una actitud favorable por parte del alcoholico, comprension y cooperacion familiar y una estrecha relacion entre medico y paciente.

A la vista de los resultados alentadores conseguidos, por los investigadores anteriormente citados, en diversos paises, y al ser ascasa la bibliografia alrespecto, decidimos iniciar, en Granada, en el Pabellon de Psiquiatria del Hospital Clinico de la Facultad de Medicina, una investigacion clinica sobre esta nueva sustancia (cyanamida*).

Ya muy avanzada nuestra casuistica, pudimos cotejar, un trabajo del Dr. J.M.Lopez-Ibor Alino (1973), referente a este producto, en el que se senala “que no es una panacea que resuelve todos los casos, pero que es un nuevo camino original, para el tratamiento de estos enfermos alcoholicos”.

 

MATERIAL Y METODO

 

Nuestra primera fase de investigacion, relativamente pequena, 40 casos, dados los resultados conseguidos, nos atrevimos a publicarla como primicia de un contido estudio.

Todos los enfermos, en tratamiento ambulatorio, presentaban una clara sintomatologia alcoholica; una cuarta parte de ellos habian sufrido un episodio de pre-delirio o de franco delirio; en seis casos ha habido manifestaciones de epilepsia alcoholica, y en dos, de celotipia alcoholica. Algunos pacientes, habian sido previamente tratados con disulfiram o metronidazol en regimen de internamiento sanatorial. La edad de los enfermos ha oscilado entre los 30 y los 60 anos, con mayor incidencia entre los 40 y 50; treinta y siete eran varones y tres hembras.

En cuanto a profesionales, predominan los trabajadores manuales poco cualificados; todos son casados, salvo tres solteros y dos viudos; el mayor contingente corresponde a pueblos proximos a la capital (25 casos, 62,5 por 100) y a la periferia de Granada capital (15 casos, 37,5 por 100). El inicio de la bebida tuvo lugar entre los 18 y los 20 anos, si bien excepcionalmente, en algun caso, comenzo con anterioridad. La ingesta alcoholica diaria, suele oscilar entre los 2 y 3 litros de vino, ademas de algunas copas de bebidas destiladas (conac y aguardiente), ingeriras en las primeras horas de la manana; la clase de bebida predominante ha sido el vino.

Los pacientes de nuestra casuistica, en esta primera fase, han sido estudiados durante un intervalo de tiempo comprendido entre los ocho y once meses, en regimen ambulatorio y bajo control medico periodico, primeramente semanal y posteriormente, cada quince dias.

En nuestra segunda etapa de investigacion, hemos utilizado otros cuarenta enfermos alcoholicos cuyas caracteristicas son muy similares a los de la primera fase.

En cuanto a sintomatologia, todos ellos diagnosticados de alcoholismo croconico, dos en fase de pre-delirio y tres en claro “delirimu tremens”, cinco presentaban epilepsia alcoholica, y uno de ellos, celotipia alcoholica. La edad de estos enfermos oscila entre los 35 y 60 anos, con un promedio entre los 40 y 50, como se ve, muy similar a los de la primera fase, excepto dos hembras, los treinta y ocho restantes, han sido varones. Los trabajadores manuales poco calificados, son el denominador casi comun de todos ellos en cuanto a ocupacion profesional; predominan los casados; con seis solteros y un viudo. En cunato a su distribucion geografica (29 casos, 72,5 por 100), corresponden a los pueblos proximos a la capital, y el resto (11 casos, 27,5 por 100) a la periferia de Granada capital. El inicio de la ingesta alcoholica asi como la calidad y la cantidad de bebida, es similar practicamente a los de la primera fase.

En este segundo estudio, hay que destacar con respeto a la primera experiencia, el que seis de los casos tratados lo han sido en regimen de internado, por la gravedad de sus manifestaciones

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* Comercializada bajo el nombre de COLME, por los laboratorios LASA.

alcoholicas, pasando a ser controlados ambulatoriamente, una vez controlado al cuadro agudo.

El tratamiento, en la primera fase, lo inicamos habitualmente, con una dosis pequena de 10 a 15 gotas (30-45 mg.), repartidas en dos tomas (manana y tarde), para incrementarlas en sucesivas revisiones, hasta llegar a 20-30 gotas (60-90 mg.), e incluso, en algun caso, hasta un maximo de 50 gotas, distribuidas en dos dosis. El incremento de la dosis ha estado condicionado al hecho de manifestar el paciente cierta apetencia a la ingesta de bebidas alcoholicas de baja graduacion (cerveza), si bien no ha llegado a beber, salvo en algun caso, simultaneamente al tratamiento y de manera esporadica.

Con la dosis de comienzo, no hemos observado apenas reacciones de sensabilizacion, salvo en ocho casos en que iniciamos al tratamiento con dosis relativamente altas. Destacamos como reacciones mas frecuentes en nuestra casuistica: vasodilatacion facial, sensacion de ahogo, palpitaciones, vision borrosa, nauseas y discreta somnolencia. Estas, se iniciaron a los 10 o 12 minutos de la toma de alcohol, y con una duracion aproximada de media a una hora. Solo en un caso de ingestion simultanea de gran cantidad de una bebida destilada de alta graduacion y con una dosis de 40 gotas, fraccionadas en dos tomas, se produjo discreto colapso cardio-circulatorio. Hemos de hacer constar que, en general, la intensidad de la reaccion cianamida-alcohol ha sido muy suave y solo se ha presentado al comienzo del tratamiento, pues un porcentaje muy grande de enfermos alcoholicos dejo la bebida espontaneamente.

La administracion de cianamida se ha asociado, practicamente en todos los casos, a la de algun ansiolitico (diazepam), pues como senala Alonso Fernandez (1968), “la aceptacion calurosa mantenida por el terapeuta ante el enfermo y la prescripcion de farmacosansioliticos desprovistos de efectos segundarios, son dos gratificaciones que no deben faltar en el tratamiento de ningun alcoholico”, y “la administracion de un psicosedante, reduce la tension enocional, la ansiedad y los signos de abstinencia, y es vivenciada por algunos enfermos, como una demostracion de que el terapeuta lo acepta, desea ayudarle y tiene capacidad para curarlo; algunos enfermos refieren que el diazepam constituya para ellos el simbolo del control que sobre si mismos, debian ejercer”.

De otra parte, los trabajos de Smith y colaboradores (1957), senalan “que en varios pacientes que recibieron ataraxicos durante el tratamiento, no hubo senales de potenciacion”.

Desde el comienzo del tratamiento, se indico taxativamente a todos los pacientes que no bebieran, pues se pondrian malisimos si lo hacian, y se les administraba la sustancia el mismo dia que asistian a la consulta, lo que permitio evidenciar, ya desde el comienzo, reacciones de sensabilizacion discretas (fundamentalmente vasodilatacion facial). Todos los enfermos se sometieron al tratamiento voluntariamente, salvo tres casos, en los que los resultados fueron precisamente negativos.

Las pautas de conducta en la segunda fase, relativas a dosis y administracion, han sido similares a las de la primera. Las dosis iniciales, ya con mas experiencia, fueron mas elevadas, con una medida de 20-40 gotas, repartidas en dos tomas diarias (manana y tarde). Los seis casos de tratamiento en regimen de internado inicial, han permitido, el estudio diario, de la accion de la cianamida sobre los mismos, no encontrandose en ellos efectos secundarios. En cuanto a reacciones de sensabilizacion solo se han presentado en siete casos, tras la ingesta moderada de bebidas de menos graduacion alcoholica (cerveza), apareciendo a los 6-8 minutos de la misma aproximadamente, vasodilatacion facila, sensacion de mareo, etc., con una duracion de media a una hora.

 

RESULTADOS

 

En la primera fase de este estudio, de un total de cuarenta enfermos alcoholicos, sometidos a tratamiento con cianamida, en regimen ambulatorio, y contorlados en revisiones periodicas semanales, hemos obtenido resultados excepentes en 24 casos (60 por 100); buenos, en 7 casos (17 por 100); 6 casos no volvieron a revision y, por lo tanto, los incluimos en los “resultados nulos”; finalmente, solo 3 casos (7,5 por 100), de fracaso completo.

En total podemos considerar en esta casuistica un 77 por 100 de resultados francamente satisfactorios, y el resto (23 por 100), con resultados nulos o de fracaso completo.

Dentro de la segunda fase, la experimentacion sobre 40 enfermos alcoholicos, en tratamiento ambulatorio (34 casos), e internamiento inicial (6 casos), con revisiones diarias (en los ingresados), semanales y posteriormente quincenales, hemos obtenido resultados excelentes, en 32 casos (80 por 100), buenos, en dos casos (5 por 100) y nulos, 6 caos (15 por 100), incluyendo dentro de este grupo a los que no se presentaron a posteriores revisiones, no pudiendose considerar a ninguno de ellos como fracaso total.

Asi pues, consideramos (en esta segunda casuistica), un 85 por 100 de resultados francamente satisfactorios y el resto (15 por 100), como resultados nulos, no pudiendo incluir ninguno de ellos bajo la denominacion de fracaso total.

Visos los resultados obtenidos en la primera y segunda fase de la totalidad de nuestra experiencia en 80 casos, obtenemos: resultados excelentes, 56 (70 por 100), buenos, 9 (11,25 por 100), nulos, 12 (15 por 100), y fracasos, 3 (3,75 por 100). Lo que nos lleva a considerar un 81,25 por 100 de resultados satisfactorios y el resto (18,75 por 100), con resultados nulos o de fracaso completo.

 

CONCLUSIONES

 

  1. Hemos llevado a cabo una experiencia clinica con cianamida, en un total de 80 enfermos alcoholicos cronicos, de los que, salvo seis casos, tratados inicialmente en regimen de internado, el resto, 74 caos, lo ha sido en regimen ambulatorio, bajo control periodico semanal o quincenal y durante un tiempo de observacion que ha osculado entre los 6 y 11 meses.
  2. El tratamiento se inicio en la primera fase, con dosis moderadas de 10 a 15 gotas (30-45 mg.), mientras que en la segunda, las dosis iniciales fueron de 20-40 gotas (60-120 mg.), repartidos en dos tomas (manana y tarde), con incremento progresivo de la misma, lo que permite adaptar la dosis y la reaccion subsiguiente a cada caso concreto; aumento de dosis que ha estado condicionada a cierta apetencia, en algunos casos, por bebidas alcoholicas de baja graduacion (cerveza).
  3. Junto al tratamiento de cianamida, hemos asociado, un ansiolitico (diazapam), con objeto de paliar la ansiedad subsiguiente a la abstinencia.
  4. Las reacciones de sensibilizacion han sido muy discretas y han consistido, en los casos en que han presentado, fundamentalmente en vasodilatacion facial, discreta disnea, taquicardia, vision “borrosa” y ligera somnolencia. Solo en un caso de alta dosis y con ingesta a la par de bebida de fuerte graduacion alcoholica, se presento un colapso-circulatorio.

Las reacciones se iniciaron al cabo de 10-12 minutos de la toma de alcohol, durando aproximadamente, de media a una hora.

  1. No hemos encontrado efectos secundarios, salvo ligera somnolencia.
  2. La instruccion del tratamiento, se llevo a cabo de modo inmediato tras la primera entrevista, aconsejandose al paciente que suprimiera la ingesta alcoholica, pues se sentiria mal, se bebia, pero sin hacer aclaracion alguna a posibles reacciones de sensibilizacion.
  3. Del total de nuestra casuistica, podemos considerar un 81,25 por 100 de resultados francamente satisfactorios y el resto (18,75 por 100), con resultados nulos o de fracaso completo.
  4. A la vista de estos resultados, la cianamida constituye una nueva y esperanzadora terapeutica medicamentosa del alcoholismo cronico, abriendo un amplio horizonte en el tratamiento ambulatorio de los mismos.
  5. Hemos comprobado, en varios enfermos que cuando aun existe cierta apetencia por bebidas de baja graduacion alcoholica (sin llegar a ingerirla), es suficiente el incremento gradual de la dosis de cianamida en los sucesivos controles.para eliminar tal apetencia e incluso que esta se convierte en repugnancia de las mismas.

 

RESUMEN

 

El autor describe su experiencia en el tratamiento del alcoholismo cronico con cianamida, en 80 casos, llegando a la conclusion de que dicha sustancia es efectiva en el 81,25 por 100 de los casos.

Al mismo tiempo observa que la reaccion cianamida-alcohol es menos intensa, sin ser menos efectiva, que con el disulfiram y por tanto de mayor utilidad para el tratamiento ambulatorio de este tipo de pacientes.

 

BIBLIOGRAFIA

 

  1. Alonso Fernandez, F. (1968) “Fundamentos de la Psiquiatria actual”, Edit. Paz Montalvo, Madrid.
  2. Armstrong, John y Kerr, Huch (1956) “A New Protective Drug in the treatment of alcoholism”, Canada , Med. Ass. J.., 74: 795-791.
  3. Ferguson , J.K.W (1956) “A new drug for the treatment of alcoholism”, Canada , M.A.J., May 15, vo 74.
  4. Levy, M.S., Liningstone, B.L., Collins, D.M. (1967) “Comparacion clinica entredisulfiram y Cianamide calcica”, Amer. J. Psichiat. 123: 8. Feb.
  5. Lopez-Ibor Alino, J.M. y J.J. (1973) “Nueva tecnica fatmocologica de desconcicionamiento en el alcoholismo cronico”. Act. Luso-Espana de Neurol. y Psiquiatria, Enero-Febrero, num.1.
  6. Mitchell, E.A. (1958) “Utilizacion de la cianamida calcica citrado en el alcoholismo”, J.A.M.A., vol. 168, num. 15.
  7. Mukasa, H.: Takasi Ichihara and Akito Etu (1964), “A New Treatmeny of Alcoholism with Cyanamide (H 2 NCH)”, The Kurume Medical Journal, Vol. 11., num. 2.
  8. Smith, J.A. : Wolford, J.A.: Weber, M.; and Mc Lean, D. (1957) “Utilizacion de la cianamida calcica citrada en el tratamiento del alcoholismo cronico”, J.A.M.A., vol. 165, num. 17.
  9. Rojas Ballesteros, L. y Rojo Sterra, m: (1966), “Nuestra experiencia sobre patologia alcoholica”, Aschiv. De Neurobiologia. Tomo XXVIII, num. 4.
  10. Rojas Ballesteros, L. y Soler Vinolo, M. (1970) “Estudio sobre el alcoholismo en la provincia de Granada”, Folia Neuropsiquiatrica del Sur., vol. 5, num. 3.
  11. Soler Vinolo, M. (1972) “Osciaciones del alcoholismo cronico”, Coun. Congreso Internacional del Alcoholismo y Toxicomanias, Sevilla, Junio 1972.
  12. Soler Vinolo, M., Muller Morales, L. y Rojas Montes, E. (1973) “Nota previa sobre el empleo de cianamida calcica en el tratamiento del alcoholismo cronico”, Folia Neuropsiquiatrica del Sur., vol. VIII, num. 2, Granada

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